Odjel na kojem ste liječeni:

Odjel za anest., rean. i int. lij. Odjel za bolesti uha, grla i nosa Odjel za duševne bolesti Odjel za ginekologiju Odjel za kirurške bolesti Odjel za kožne i spolne bolesti Odjel za očne bolesti Odjel za ortopedske bolesti Odjel za reum. bolesti, fiz. med. i reanim. Odjel za unutarnje bolesti Odjel za urološke bolesti Odjel za zarazne bolesti Odjel za dječje bolesti Odjel za živčane bolesti Odjel za radiološku dijagnostiku

Podatke daje:
Bolesnik
Roditelj
Staratelj

Na prijem u bolnicu sam čekao/la:
hitni prijem
do 1 mjesec
2-3 mjeseca
4-6 mjeseci
7-12 mjeseci
duže od 12 mjeseci

Liječnik me informirao o mojem zdravstvenom stanju:
uopće nije (1)
nedovoljno (2)
djelomično (3)
dovoljno (4)
potpuno (5)

Bio/la sam upoznat/a s različitim mogućnostima liječenja moje bolesti:
uopće nisam (1)
nedovoljno (2)
djelomično (3)
dovolno (4)
potpuno (5)

Liječnik se prema odnosio:
neljubazno (1)
nezainteresirano (2)
korektno (3)
ljubazno (4)
izuzetno ljubazno (5)

Medicinske sestre su se prema meni odnosile:
neljubazno (1)
nezainteresirano (2)
korektno (3)
ljubazno (4)
izuzetno ljubazno (5)

Ostalo osoblje se prema meni odnosilo:
manje ljubazno nego prema drugima (1)
jednako kao i prema drugima (3)
ljubaznije nego prema drugima (5)

Molimo Vas da na skali 0-5 izrazite Vaše zadovoljstvo ili
nezadovoljstvo zdravstvenom uslugom:
0-potpuno nezadovoljstvo
1
2
3
4
5-potpuno zadovoljstvo

Ocijenite stručnost medicinskog osoblja:
POHVALE
PRITUŽBE

Ocijenite kvalitetu bolničke hrane:
POHVALE
PRITUŽBE

Ocijenite kvalitetu bolničkog smještaja:
POHVALE
PRITUŽBE

Ocijenite kvalitetu higijenskih uvjeta:
POHVALE
PRITUŽBE

Ocijenite kvalitetu brige za djecu:
(ako je bila potrebna)
POHVALE
PRITUŽBE

Ocijenite kvalitetu razgovora s pacijentom:
POHVALE
PRITUŽBE

Kojoj dobnoj skupini pripadate:
(roditelj ili staratelj odabire dobnu skupinu djeteta)
0-12 mjeseci
1-3 godine
3-7 godina
7-18 godina
18-40 godina
40-65 godina
stariji od 65 godina

Spol:
(roditelj ili staratelj označava spol djeteta)
Muški
Ženski

Datum bolničkog liječenja:
(dd.mm.gggg.)

Vaš radni odnos:
radno aktivan
nezaposlen
umirovljenik